6月6日，宝源丰禽业有限公司火灾事故现场，几名消防队员在被烧毁的厂房内勘查。
(地方政府)不能眼睛只盯着税收，没有安全，谈什么发展？谈什么和谐社会？这是底线。如果有一个环节把住了，也不会是这样的结果，比如，车间门如果能开，就不会死这么多人。
——国家安监总局局长 杨栋梁
6月3日，吉林德惠市宝源丰禽业公司发生特大火灾，121人死亡。这是十年来，中国死亡人数最多的一次火灾。记者调查发现，死亡最惨重的二车间，像一个大“密室”，200多人聚在一起，四周无窗、无开着的门，无消防通道。厂房屋顶内是几十厘米厚、未达标的易燃保温材料。起火后保温材料迅速燃烧，黑烟扑来，大火蔓延，很多人找不到逃生的路。
建筑结构不合理、建筑材料不达标、重生产轻安全的管理，导致了重特大事故发生。国务院事故调查组认为，这家企业管理混乱背后是当地政府监管缺位。
王艳芳最近常被噩梦惊醒。她说，梦里不断重现6月3日早上那一幕。
车间漆黑一片，周围浓烟滚滚，看不到人和路。人们哀号着四处奔走，遍地是翻倒的铁盘子和架子车。
睁不开眼还要使劲睁。凭记忆摸索去最近的通道。距离最近的是南门，但要顶着火跑。西边通道大门紧闭。人们在黑暗中乱转，窒息。
王艳芳是幸运的，她在班长于艳伟带领下，借着手机亮光，找到路逃了出来。
这个场景，也印证着国务院吉林“6·3”特大火灾事故调查组的说法。
6月6日，国家安监总局局长杨栋梁说，事故绝不是偶然，而是必然，吉林宝源丰禽业公司存在一系列突出问题和安全隐患。而政府的管理和监督不到位，不落实。
杨栋梁说，宝源丰公司几百人聚集在两个大车间里，没有安全措施保障，特别是对防火、防泄漏无有效的制度和措施；工厂的设计、建筑材料的选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通，人跑不出来。
起火点或非因氨气爆炸
冷库未起火是不幸中的万幸。若存有47吨液氨的储存罐爆炸，方圆数十公里会遭劫难
6月3日宝源丰特大火灾发生后，起火原因出现多个说法，其中一个是用于制冷的液态氨泄漏后爆炸引发。
宝源丰公司的制冷设备提供商，是大连雪山冷冻设备制造有限公司。6月9日，该公司的总经理王贤军介绍，事故发生后该公司派技术员到现场配合调查。
王贤军说，技术员了解到，最早的起火点位于一车间的南侧，女更衣室附近，那里有配电房和化验室，没有制冷设备和氨气管道。
众多逃生者证实，大火从一车间南侧先着起。
6月5日，预冷池案长刘云波说，起火时，他正低头量水池温度，突然有人喊“着火了”，跑出去，看到一股黑烟从一车间配电室附近冒出。
6月6日，宝源丰的制冷班班长赵长江说，听到喊起火时，他刚打开三台制冷机。随后他将三个液氨阀门关闭。过了一个小时，消防官兵找到他，让他带着到制冷车间，将所有设备和阀门关闭。
赵长江、制冷工曹明富介绍，制冷管道主要在厂房北部的冷库区，此外，车间内预冷池有一根制冷管道，与冷库区相通。事故中，预冷池未受损。
多名逃生者称，起火后，他们听到三声爆炸。事故中，冷库区速冻室内两台单冻机炸毁。单冻机内有液氨。王贤军分析，逃生者听到的应是单冻机爆炸的声音。王贤军说，着火后，主要制冷设施完好，起火原因应与液氨设备无关。
最终的结论，还要等国务院调查组的调查结果
据事故调查组调查，成品冷库区上方存在大量制冷管道，有三处管道断裂。
根据调查推断，应是厂房着火后的高温，让制冷管道内残存的液氨压力升高而导致爆裂。
赵长江说，制冷班只在放假时检修管道。他称建厂4年未发生过氨气泄漏事故。
平时他们主要听声音和闻味来判断是否有泄漏。曹明富说，氨气味道很刺鼻，“有一点就能闻到。”制冷工曹明富说，氨气泄漏到空气中，要达到一定浓度才会爆炸。
逃生者中，没有人反映之前闻到过氨气味道。
位于北部的冷库没有起火，是不幸中的万幸。若起火，会导致十几个共容纳47吨液氨的储存罐爆炸。那将对方圆数十公里形成一场劫难。
材料易燃，黑烟大火迅速蔓延
厂房尤其是房顶大量使用了未达标的保温材料，这种采购价低一些的材料，触火即燃
逃生者们反映最多的，是先看到黑色浓烟，随后才看到明火。
一车间班长张树波6月7日说，一车间共115人，当天当班113人。
事发时，她在北侧走廊，听到有女工喊着火了，就往车间跑，碰到厂长蒋铁由从东侧门跑进来。
她喊“厂长着火了”。厂长喊，着火了还不赶紧开水管。
张树波回到车间，端着水盆过来，听到“嗵”的一声，黑烟冲到车间。
厂长说，你赶紧带着工人跑吧。张树波喊了两句，烟把她笼罩了，再喊不出声。
烟比她跑得还快。张树波和工人们选择往北侧的东门跑，跑到门口，感觉像被吸铁石吸住，迈不出脚步，她们只好趴下，爬了出来。
这个过程不到5分钟。
张树波出来后看到黑烟把门口堵住，从外面看不到里面。里面的人也看不到外面。
很多人反映，当时黑烟从天花板上下来。
一位熟悉宝源丰厂房构造的人士称，对大火在1.6万平方米的车间迅速弥漫，他不感到奇怪。
这位人士称，宝源丰的车间连着冷库，吉林冬天非常寒冷，为了保温，车间上面，覆盖着一层20多厘米厚的聚氨酯发泡胶。
据调查组内部资料，宝源丰包括整个厂房屋顶，部分外围墙体内侧，和各房间分隔墙内，都有保温材料，其中最主要的一种是聚氨酯发泡胶。
调查组对现场的聚氨酯残品试验，火焰与试样接触瞬间，试样立即被引燃，并有浓烟冒出。鉴定结果显示，其燃烧性能未达到B2级标准，属于易燃品。
宝源丰的一份材料显示，2009年，建厂使用的聚氨酯材料来自烟台某公司。
6月9日，该公司负责人说，他们厂的聚氨酯材料在吉林使用较多。如今他们公司仍出售低于B2级标准的，每吨1.7万元，而达到B2级标准的，价格要贵1000元。
上述内部人士称，宝源丰一二车间的吊顶上部互相连通，一旦上面着火，火和烟能从上面迅速蔓延到整个厂房。
业内专家说，按照国家《建筑设计防火规范》的规定，对于这种肉类加工厂，车间吊顶的使用材料必须是不可燃的，要达到B1级以上标准。
车间如同迷宫消防虚设
两个车间内都有按各流程分出的隔断，将车间分割成迷宫一般，而消防通道西侧门常年不开
在宝源丰厂房内部，一车间和二车间呈东西分布，车间与北部冷库区和南部更衣、办公区，各有一条通道。四周都是厂房的墙，相对形成密闭的空间。
北侧的通道，东门经常要运出废料，上班时一直开启。着火后，一车间多数人从此门逃生。西侧门离车间很远，根据记者调查，火灾当日应是开着的，二车间部分人从此门逃生。
厂房内南侧通道，也被当作消防通道。
多名工人称，这条宽约2米的通道，地面上标有逃生箭头，有应急灯、灭火器等装置。
不过在老员工的记忆中，这条通道西侧的大门好像只开启过一次，为了应付消防检查。
靠着西门的二车间是无菌车间，将鸡分割后装入真空袋，对卫生要求很严，员工严禁从西门进出。
二车间西侧就是外墙，5米多高。除了这扇门外，一扇窗户也没有。
消防通道的东侧大门，钥匙由电工掌管。
张树波负责检验鸡的质量，要到车间外去汇报，常从东侧门进出。电工将门锁上后她就要绕路，她称为此她将门锁上卡上一根小棍，此后这扇门就始终开启着半扇门。
一车间和二车间，各自都有更衣室、换靴室、消毒室，以及各个流程分出的很多隔断。这些隔断将车间分割成迷宫一般。每个操作台边还摆放着2米多高的铁盘架。
这些后来都增加了逃生难度。
平时工作中，公司严禁两个车间的员工乱串，以防交叉感染。二车间多数是20多岁的年轻女工，对其他车间不熟悉，着火后难找到逃生出口。
这次火灾中死亡121人，多数是二车间员工。一车间死亡未超过20人。
当地一名养殖企业负责人说，按照禽类加工企业的技术要求，一车间和二车间不能是连体的，中间应有砖砌的隔断，形成不同防火区。
宝源丰在这些方面都没有做到。
平时员工上下班从南侧大门进出，而南部最先着火，很少有人选择从南部逃生。对于南侧的门当时是否落锁，现在尚不清晰。
一车间班长张树波称，一车间的南门没上锁。但多名员工称，平时上班需要打卡并点名，公司为了防止有人代打卡，点完名后，班长就把南门锁上，等到下班时才打开。
重生产不重安全
制冷班班长赵长江称，他曾就公司安全管理问题“上书”，不过公司领导未回复
火灾后，当地同行对宝源丰管理人员的临场处置能力表达了不解。
一名养殖场负责人说，宝源丰董事长贾玉山的卧室就在公司办公楼二楼，可以看到整个厂区。
但起火后，车间西侧大门始终没人去开启。
这名人士说，宝源丰公司内有铲车，当时铲车司机也在附近，如用铲车去推彩钢板做的厂房外墙，“就像拍豆腐一样”。但当时没有人指挥去做。
另外，一些员工说，车间管理层应最早知道着火，但他们没在第一时间通知疏散。
员工们反映，建厂四年来，公司从未进行过消防演习。
三年前，冷库曾发生过一次小火灾，是在夜间，多数人已下班。事后，厂里只是强调了纪律，严禁员工在厂区抽烟。
“平时也不知道有什么安全隐患。”张树波说，如果她知道公司里有氨气，会泄漏会爆炸，给多少钱也不到这里上班。
平时，张树波在早班会上也会强调安全，在她那里，“安全”主要指不要拿刀磕铁架、不许抽烟等。
区别于安全管理，公司对生产纪律要求很严。
员工每天上班打卡、班长点名，迟到罚款。上班期间禁止外出，禁止随意上厕所。
厕所在更衣室内，钥匙由班长掌管。员工上厕所要打报告。每人一天只能去两次，上、下午各一次。
对于安全管理，制冷班班长赵长江曾专门给领导“上书”。
他分别针对机修、电工、锅炉、制冷提出意见。他说电工要检查并查明电流过大的原因，“若是机修的问题，电工跟机修沟通没有？”在制冷方面，他说公司在保证制冷同时，还要保证安全。“本厂对这个问题没有明确的规定，所以造成设备不完善，责任心不强，个人技术再跟不上，设备一天比一天问题多……”
赵长江说，他的建议书一直未得到回复。
当地曾为该厂违规开路
地方政府为了宝源丰的土地曾大费周折。员工反映，该企业对于地方的消防检查并不重视，长春市来检查时，则放假
宝源丰禽业公司位于德惠市米沙子镇工业集中区。在德惠市的禽类加工企业中，宝源丰排名第二。
从1997年开始，德惠市大力招商引资，至今工业园区已引进企业200多家。
2008年，辽宁开原胜利牧业有限公司投资建设宝源丰，是米沙子镇的重点招商引资企业。
作为纳税大户，宝源丰法定代表人贾玉山2011年当选德惠市政协委员。
一名熟悉贾玉山的当地养殖企业负责人说，贾玉山之所以选择米沙子镇，主要因为德惠市是全国的“肉鸡之乡”。
“等于来鸡窝里建厂。”这位人士说，另一个因素是，当地土地相对便宜。
调查显示，为了让宝源丰顺利落户，米沙子镇在该企业的土地使用上颇费周折。
宝源丰2009年9月1日建成投产，占地约95897平方米。而土地使用证上显示为64900平方米。
对此，2008年、2010年，德惠市国土局分别下达行政处罚决定，对宝源丰超出占地范围处罚，并要求拆除违建，退还非法占用的土地。
调查看，宝源丰缴纳了16万余元罚款，并未按规定退还耕地。
2011年末，宝源丰地块被吉林省国土资源厅抽检出违规占地。对此，德惠米沙子镇出具情况说明称，该公司当年征地6.49公顷，但群众不同意不让施工。当时政府为了企业及时建设，把地块的东西长度缩短，南北加宽，导致实际占地位置图形与省厅审批不一致。宝源丰建设完工后又需建饲料加工厂，先后又审批征用7公顷。
按这份说明，至2012年，宝源丰征地15.4991公顷。而根据一份银行贷款担保说明，宝源丰有土地使用证的为6.49公顷，及后来重报批的2公顷。
米沙子村的村民说，宝源丰所占土地是良田，2008年占地，政府每平方米补偿村民19.95元。去年建饲料厂征的6公顷，每平方米只补偿16元。
而按照米沙子镇2009年度企业征地收费标准，企业每平方米需缴纳税费和土地出让金157.96元。
除了土地使用上开绿灯，有员工反映，4年来，宝源丰没重视过德惠市的消防检查。而长春市下来检查时，则通知放假停工。
负债累累与赔偿问题
宝源丰被查的5个账户总额32.4万元。对于事故赔偿，当地政府称宝源丰还有固定资产，政府也会筹措资金
火灾发生后，宝源丰现场指挥部一度被讨债者拥门，今年以来，宝源丰拖欠了很多养鸡户的货款。
当地一名养殖企业负责人说，禽流感对养殖户冲击很大，对宝源丰也有一定冲击。
今年5月，宝源丰累计放假18天。6月3日，员工们刚放完5天假，开工第三天即出事。
事发时，宝源丰冷库中库存了3000多吨成品鸡肉。
知情人士说，这是宝源丰的无奈之举。一方面跟市场对赌，鸡价最低时赊账收购，积压在冷库。一旦鸡价上涨，就能大赚一笔。另外，为了留住员工，虽然有时半天也干不到，也勉强开工。
今年1月，宝源丰的资产负债表显示，总资产约1.59亿元，负债合计1.53亿元，负债率96%。去年一年，宝源丰的负债率约在95%。
宝源丰今年4月30日的一份汇报材料中称，2012年至今，公司亏损2000万元以上。
6月7日，长春市公安局新闻发言人唐庆华通报，除了宝源丰企业董事长和总经理被刑拘外，另有42人被审查和调查。公安机关目前已掌握宝源丰的5个银行账户，总金额为32.4万元。
对于宝源丰账户内资金不能满足医疗、赔偿，德惠市政府新闻发言人赫哲说，除现金外，宝源丰还拥有厂房、设备等固定资产和保险资金，吉林省各级政府也会筹措足够资金。
国务院吉林“6·3”特大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长杨栋梁6月6日表示，这是一起严重的责任事故，企业主体责任不可逃脱，政府管理监督的责任不可推卸。
对于大火的直接原因，杨栋梁表示尚需深入调查。
杨栋梁严厉批评当地政府管理和监督缺位，“不能眼睛只盯着税收，只盯着增长，生命安全是底线。”
□新京报记者 涂重航 吉林报道
(原标题：吉林德惠火殇：建材易燃不达标)